尖锋档案急性非ST段抬高型心肌梗死合 [复制链接]

病例特点1、患者既往未规则服用冠心病二级预防用药；2、合并CKD；3、冠脉造影提示三支病变，包括RCA、LAD和D1。

临床难点1、根据冠脉造影结果，如何处理病变血管？2、ACS合并CKD的患者，如何完善肾功能评估？如何选择抗血小板药物？

病例提供者：卢锋广医院

患者，男性，71岁。主诉：反复胸闷2年余，加重半年。

现病史

患者自诉2年多前无明显诱因下出现胸闷，多于劳累时发作，约数月发作1次，每次持续约10多分钟，休息后症状可缓解，无胸痛、气喘、恶心、呕吐、心悸、晕厥等，当时未予重视，未规则诊疗。半年前，患者胸闷症状发作频率增加，程度大致同前，医院考虑冠心病，给予药物治疗（具体不详），症状稍缓解，但患者出院后未能规则服药。

既往史

有慢性肾功能不全、慢性胃炎史。

体格检查

T：36.2℃，BP：/70mmHg，RR：20次/分，HR：89次/分。神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心浊音界无扩大心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查

心肌酶谱：肌钙蛋白-hs(TNT-hs)0.ng/ml，肌红蛋白.6ng/ml，CK-MB8.89ng/ml。

心电图：

诊断

1、冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能I级（Killip分级）；2、慢性肾功能不全，CKD2期。

评分及其对临床实践的意义

缺血评分：入院后6月内死亡率：9%；Grace评分：.5。

出血评分：34；危险等级：中危；出血概率：8.6%。

GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起指导作用。

术前药物使用情况

1、拜阿司匹林mgqd；2、氯吡格雷75mgqd；3、阿托伐他汀20mgqn；4、培哚普利4mgqd；5、琥珀酸美托洛尔47.5mgqd。

PCI过程描述

冠脉造影结果

LM未见狭窄，LAD近段狭窄95%（发出D1部位），粗大D1开口狭窄95%，远端血流TIMI3级。LCX未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。RCA近段狭窄70%，中段至远段弥漫性狭窄50%-99%，最狭窄处位于中段，远端血流TIMI2级。

第一次PCI过程

用FielderXT导丝在微导管支持下通过RCA中段次全闭塞部位，随后换用BMW导丝送达RCA远端，球囊从RCA远端至近段逐段预扩张，RCA近段至远段弥漫性狭窄约50%，远端血流TIMI3级。随后将2.75×33mm支架送RCA远段病变部位，以10atm压力扩张释放支架，以12atm压力后扩张，残余狭窄0％，远端血运TIMI3级；再将3.0×33mm支架送RCA中段病变部位，与远段支架重叠约2mm，以11atm压力扩张释放支架，以13atm压力后扩张，局部狭窄10％，远端血运TIMI3级。

再将3.5×33mm支架送RCA近段病变部位，与中段支架重叠约2mm，以10atm压力扩张释放支架，以14atm压力后扩张，局部狭窄约15％，远端血运TIMI3级；随后用耐高压球囊对支架内残余狭窄部位行后扩张处理，复查造影，残余狭窄0%，远端血流TIMI3级。

第二次PCI过程

将7FEBU3.5指引导管送入左冠开口，分别送入PTCA导丝到达LAD及粗大对角支远端，球囊预扩张，可见LAD近段及粗大对角支残余狭窄30%-50%，血流TIMI3级；将3.0×16mm支架送至LAD及粗大对角支近段病变部位，以8atm压力扩张释放支架，以10atm压力后扩张。

交换PTCA导丝，通过支架网眼送至LAD远端，球囊扩张支架网眼，将3.0×20mm支架送LAD近段病变部位，以12atm压力扩张释放支架，12atm压力后扩张；将PTCA导丝通过LAD近段支架网眼送至粗大对角支远端，球囊扩张支架网眼，最后将3.0×15mm耐高压球囊、3.0×12mm耐高压球囊送至LAD近段和粗大对角支近段支架内，先后以15atm压力后扩张支架，以12atm对吻，残余狭窄0%，远段血流TIMI3级。

主要PCI过程

术后诊治情况

1、拜阿司匹林mgqd；2、氯吡格雷75mgqd；3、阿托伐他汀20mgqn；4、培哚普利4mgqd；5、琥珀酸美托洛尔47.5mgqd。

点评专家

医院彭朝权教授

心内科主任医师，博士研究生导师。广东省医师协会心脏重症分会副主任委员，广州东部医学论坛心血管专业委员会副主任委员，广东省介入心脏病学会冠心病介入分会委员，广东省医学会心血管介入学组成员，广东省医疗行业协会心血管病专业管理分会委员。

点评内容

该病例主诉重点突出，现病史详细，既往史简洁明了。ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF病理性Q波，ST段V3~V5压低，T波V2~V5倒置。冠脉造影显示病变复杂，三支血管严重狭窄，包括RCA、LAD、D1。

分次处理策略正确。首先处理罪犯血管也是狭窄最严重的RCA。第二次处理LAD和D1，由于D1比较粗大，开口狭窄也很重，所以采取了双支架技术，并最终实现球囊对吻扩张。患者年龄较大，也可以进行D1球囊保护，LAD单支架的策略。

术后给予双联抗血小板、降脂、ACEI和β受体阻滞剂治疗，正确且必要。在肾功能不全的患者中，指南中建议估算GFR评估肾功能，同时建议完善胱抑素C和尿蛋白水平，作为制定用药方案及药物剂量的参考。

用药小贴士

CKD和ACS患者出血风险增加显著相关。GRACE研究显示，CKD是ACS患者院内出血的强预测因素，并且随着CKD严重程度的增加，患者院内死亡率、卒中和大出血风险成倍上升。

VURE研究表明，对于ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管死亡发生风险，且不增加大出血风险。CURE研究亚组分析表明，阿司匹林联合氯吡格雷治疗合并CKD的NSTEMI患者，较安慰剂组显著降低主要终点事件。