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张廷模讲解中药学第三十集视频讲义 [复制链接]

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主讲人:张廷模教授,博士生导师,国家中医药管理局重点学科建设专家委员会委员,该局重点学科临床中药学学术带头人,国家食品药品监督管理局新药评审专家。主张继承不泥古,发扬不离宗,提出了中药药性“三性说”、“一物二气说”、“配伍的相对性”等一系列药性理论观点,并对中药功效记述的完整性和术语的规范化,做了大量工作。

第30讲清热解毒药:山豆根、射干、马勃、白头翁、马齿苋、鸦胆子清热凉血药概述

下面页第三组(药),主要(是)用于咽喉肿痛的清热解毒药。这一组药,它主要是治疗热毒郁结于咽喉而引起的咽喉红肿、疼痛,就相当于现在治疗的急性咽炎、喉炎这一类的用药。其实前面有几味药也应该是这一类的,包括我们发散风热药当中的牛蒡子,其实它也是治疗咽喉肿痛的清热解毒药。我们就在清热解毒药这一节里面,用于温热病的,比如说板蓝根、大青叶,还是比较典型的,尤其板蓝根(是)很长于解毒利咽的,只不过是那些药临床应用很广泛,它还有其它更重要的应用,所以就分在了其它的章节,或者其它的组里面。那么我们剩下来在这里还有三味药,其它的热毒证用得比较少,相对来说,对热毒引起咽喉肿痛用得多,所以就把它分出了这样一组。

山豆根


  这一组的第一味药就是山豆根。山豆根是一个豆科植物,山豆根它也叫做越南槐,这是一种豆科的小灌木,用它的根来入药。其实这个地上部分它和苦参很相似,和苦参实际上是近缘植物,只不过比苦参植株要矮小一点,这个根要细一点,其实也是非常苦的,山豆根和苦参一样的苦,而且它们含的很多化学成分都(是)相同的,当然也有不同的成分,主要的成分都相同。这种豆科植物的山豆根,是山豆根的正品,常常又把它叫做广豆根,因为广西也是主产地,它(是与)北豆根相对而言。北豆根它不是豆科植物,它来源于防己科的植物,只是在北方的部分地区近年来使用,它有类似于山豆根的作用。所以真正的山豆根,没有写明这个广豆根,它也应该是用的山豆根,这是正品,这个北豆根是地方性的用药,这个要注意。

这个山豆根清热解毒,它主要是用于咽喉肿痛,在解毒利咽的药当中,它的苦寒的药性是比较强的,有的书上说它大苦大寒。那么大苦,本身它就是苦味非常浓烈,和苦参的滋味可能不相上下,那么这个大苦也是说它的清热解毒的作用、清热作用比较强。那么大寒也是这样。我们书上说的苦寒,但有的书上说它大寒大苦。所以这个药物对于咽喉红肿疼痛,(可)单用,在古代,用它煎的汤,或者磨的,在碗里面,粗糙的碗,用山豆根来磨汁水,慢慢地咽下去,当然比较难受,因为很苦,让它作用在局部,这样子效果也是相当好。当然配伍我们前面学过的像板蓝根、大青叶、牛蒡子,甚至于金银花、连翘,实际上都有一定的利咽作用,或者加上一些清肺热的药,像黄芩这一类,其实在临床上是作用很强的。这个是这个药的基本应用。所以我们书上的功效——清热解毒,利咽消肿,实际上强调了它的清热解毒,主要在于利咽消肿,它是一个功效。近年来这个药物的应用也有一定的扩大,除了咽喉肿痛,比如说牙龈肿痛、其它的疮痈肿痛,用它也可以促进红肿的消退,甚至对肺热咳嗽或者一些实热病证都可以用。那么它的药理学的研究,它和苦参有很多相同的药理作用,比如说升高白血球,抗心律失常,所以山豆根在这方面和这个苦参一样地使用。我们在这个参考资料里面谈到了,但是我们要求是传统的清热解毒、利咽消肿,主要用于咽喉肿痛,也可以用于其它的一些热毒病证。这个内容实际上非常简单。那么要注意的是这个药的用法和使用注意。这个用法用量里面这个量,对于植物药来说,用量是比较小的,3~6克。使用注意里面,就说不能过量,因为它大苦大寒,服用过量引起恶心呕吐、头昏头痛、腹泻腹痛、四肢乏力、心悸胸闷等等,有的还更严重的一些中毒反应。这些反应,一个是消化道的,另外是一些神经系统的轻微的中毒反应为主体的。我们书上也谈到了,有的文章报道山豆根如果用6克左右,统计了例患者,只有一例患者出现了轻微的消化道的不良反应,比如说有一点恶心这样的(症状)。统计了使用9克的53例当中,就有9例(有反应),这个占的比例就要高一些了,就占了百分之十几,十五左右了。那么使用10克以上的46例,就有24例出现了不同的不良反应,那么就超过了百分之五十。所以这个明显的与用量的关系是相关的。所以我们这个量就这样定在一般不要超过6克,6克以上不但很苦,很难服用,更主要的是很容易产生这个不良反应。山豆根就这样了解一些内容,它作为一个熟悉的药,在这一组药当中相对来说作用强一些。

射干

第二味药射干。射干也能够清热解毒,消肿利咽,其实是省掉了消肿利咽四个字,应该是完全相同的。射干的消肿利咽的作用不如山豆根。所以山豆根主治的咽喉肿痛一般都比较重,射干相对来说这个咽喉红肿疼痛要轻一点,因为它作用要缓和一些。但是这个射干有一个特殊性,就是结合到它的兼有功效,它长于祛痰。所以这个咽喉肿痛,如果说热痰比较重的,或者热痰壅滞证的,它有利于祛痰,有利于咽喉的通畅,也有利于咽喉肿痛的消退。所以它的最佳适应证是热毒咽喉肿痛,兼有痰浊阻滞,就是应用一的第二行,页,这个就突出了射干在这方面它的个性特征。尽管它的清热解毒不如山豆根,但是因为能够祛痰利咽,兼有痰浊阻滞咽喉的,它是最适合的。另外它的清肺祛痰,可以专门用在咳喘痰多,治疗咳喘痰多不分寒热都可以用。如果是肺寒或者风寒,它可以配伍温肺或者发散风寒的,比如说张仲景的射干麻黄汤,它和麻黄这些(药)配伍在一起,(治)寒性的咳喘痰多。如果是这个风热或者肺热的咳喘痰多,它本身就是清热药,有清肺的作用,当然更适合使用。这是这个药,功效比较单一。另外我们书上在使用注意当中,有一个孕妇慎用或忌用,在这个清热解毒药当中,很多药都没有提到,尤其是同类药当中,这是唯一提到的。因为在古方当中,把这个射干作为一个活血消癥的药在使用,认为它能够通月经,破癥结,它属于一个活血化瘀的药。这个作用不强,现在已经不强调,但是它有这方面的倾向性,有这方面的作用。今后大家学《金匮要略》当中的鳖甲煎丸,里面有一味药叫做乌扇,那个扇风的扇子,乌扇,乌鸦的乌,风扇的扇,乌扇,其实就是指的射干,在那个方中它就是属于活血消癥的,整个鳖甲煎丸就是治疗腹内的癥瘕结块,就是(治)肝脾肿大的,它是一个辅助的药物。既然它有活血消癥的作用,不管强弱,那孕妇一般不宜使用,这是个原则。所以为了便于理解,我们把它加以了强调。量大的时候它也是能够滑肠,所以脾胃虚寒的不宜用。这个射干它来源于植物,我们教科书上页倒数第三行,这个鸢尾科,那个字读[yan],一个游弋的“弋”,下面一个“鸟”,鸢就是鹰的意思。因为这个(图片)现在不典型了,没有开花,没有这个花茎的时候,它下面的叶片就像张开的鹰的尾部,所以它叫鸢尾,那么这个扁平的叶片,几个叶片在一个平面上张开,像鹰的尾巴。很多地方都把这个鸢尾科的一些植物作为观赏的或者绿化的(植物),这些绿化带里面,但是有的那种绿化带里面开的花是紫色的或者蓝色的花,那就是鸢尾,有的比如叫蝴蝶花。在有些地方,把它叫做土射干,它有类似于射干的清热解毒利咽喉的作用,最初是作为一种代用品,但不是正品,但是它有类似的作用。近年来有的单位对这个射干准备进行研究,因为它有比较好的抗病毒的作用,准备扩大它的临床运用范围,把它治疗多种病毒性感染的疾病,试图在这方面找它的一些新的、潜在的用途,最后发现它里面含的这个苷类的成分——鸢尾苷这一类的,确实有比较明显的抗病毒的作用。那个单位开始没有注意药材的品种,就用了土射干,就是鸢尾,而不是射干,结果一研究,后来才发现品种没有对,再和正品一对照,里面含的有效的成分比这个射干还要高,所以后来就干脆用那种鸢尾,就是土射干来提取,提取的时候准备就作为一个抗病毒的药物,现在还分离出了单一的成分作为注射剂。刚好前不久就是这个“非典”流行的时候,好像是国家科技部,最早资助了几百万同意进行临床观察的,好像是在中药方面,因为它刚好申报临床,它又是作为一个抗病毒的中药的一个注射剂,有这么一个(科研),现在可能开始进入了临床观察了,但是现在又没有“非典”了,当然只能观察其它的病毒类的病症。所以这个药,我们在下面的资料里面有,它有抗炎解热、抗病毒、抗菌。这个咽喉肿痛,它可能是细菌感染,也可能是病毒,它还可以用于其它一些病毒性的(疾病),可能还有潜在的一些利用价值。这是关于这个射干,相对来说,它比较安全一些,运用也广泛,(治)咽喉肿痛。

马勃


  下面还有一味药,马勃。马勃是一个菌类植物,就相当于我们吃的蘑菇那一类的,是一个菌类的植物,在没有长成熟的时候,就把它采集起来作为药用,这个药的清热解毒作用就非常平和,药性也是平性的,也就是说它的清热解毒作用并不强,所以它也可以用于咽喉肿痛,但是一般用于轻证,或者作为辅助的药物,所以这个就作简单了解。因为这个药止血,可以内服,更主要的就把这个马勃撕成片状,消毒了以后,局部,就像西药里面止血的海绵一样,放在局部加压,把它包扎起来,它也可以达到止血的效果。所以在止血方面,它外用有它的特色和优势。当然清肺热,一般的肺热咳嗽可以用。这个作为一个了解的药,知道了功效,对应的应用并不复杂。


  所以在我们这一节里面,主要用于咽喉肿痛的,就这么三个药。山豆根作用最强,主治证相对比较重一些,但是量不要太大。那么这个射干,介于之中,虽然不是很强,但是能够祛痰,所以局部有痰浊阻滞的比较适合。马勃作用最为平和,一般适合于轻证,或者作为一个辅助的药物来使用。这就是这一类的药物,主要就是这三种,都不重要,在其它的热毒证方面现在应用还不广泛,所以它们的应用相对的局限一些。

下面第四组,就是主要用于热毒痢疾的清热解毒药。我们前面说过,这个痢疾它可以称为湿热痢疾,也称为热毒痢疾。那么痢疾治疗的时候又有里急后重,所以配伍一点行气的药,比如说木香这一类的,或者枳壳、枳实这些都能用,或者薤白,今后理气药当中要学的,也可以配伍一点活血化瘀的,有利于脓血便的消除,常常配伍比如说当归这一类(药)的在这个(方)里面。那么这一类的药,最重要的治疗热毒痢疾,或者湿热痢疾,是我们前面的清热燥湿药,以黄连为主。尽管我们这里要介绍几味药,但是和黄连相比,黄连仍然是首先要考虑使用的,对于热毒痢疾。所以应该把这两个部分结合起来,前后加以联系。

白头翁

那么第一味药,白头翁,这是毛茛科的一个草本植物,因为这种草本植物全身都有白色的绒毛,好像一个白发老翁,尤其它这个花上面也有比较长的白的绒毛,所以根据这个特征来命名的。那么这个药,清热解毒,凉血止痢,实际上就是用于痢疾,是治疗痢疾的比较优良的一个药物。虽然(说)它凉血,但一般的温热病的热入血分根本不用,另外杂病当中的血热妄行也不用。这个凉血(作用),主要它常常在(于)治疗痢疾,痢疾常常有便血,它从这个角度来说,它凉血止痢,它是在治疗痢疾的过程当中发挥这么一个作用,所以其它的血热证不考虑。所以它应该说是一个治疗痢疾的专药,也就是说痢疾以外,现在很少使用,要用都不多,都不主要,最重要的就是痢疾。那么为什么把它称为治疗痢疾的良药,或者治疗痢疾的要药?并不是说它治疗热毒痢或者湿热痢,它的作用优于黄连,或者黄柏这些药,它不一定有那么强。它主要是从另外一个角度,因为在中医学当中,这个痢疾不管湿热痢或者热毒痢,大致就相当于西医学当中的细菌性痢疾,那么这种痢疾往往就有里急后重,便下脓血,发热,起病比较急,那么这个白头翁可以治,它通过清热解毒。那么在这方面,它可能不一定能赶得上黄连和黄柏这一类,而且常常和黄柏、黄连配伍在一起作为一个辅助的药,它也是一味有效的药。但是这个痢疾当中还有另外一类,中医叫做慢性冷痢,也叫做休息痢,也叫做血痢,这个痢疾它没有里急后重,也没有便下脓血,没有脓,它整个大便都是咖啡色的,所以就是以便血为主的一种痢疾。时作时止,一段时间发生,然后又好了,过一段时间又出现了,叫休息痢,反反复复,断断续续的,这个就是现代医学西医学所说的原虫痢,阿米巴原虫,寄生在大肠里面所引起的一种特有的病——原虫痢。前面的黄连、黄柏这一类的药,对这个原虫痢,冷痢、久痢,或者血痢,或者休息痢,主要指的这一类的痢疾,那一类的药,黄连这类药没有效,但是白头翁有一定的效果。这个是黄连、黄柏这一类药所没有的优势,所以前人认为它是一个治痢疾的要药,又是一个良药,主要是从这一个角度来加以强调。它不但治菌痢,还治原虫痢。过去前人其实已经有认识,认识还比较清楚,只不过没有这样子表述,我们结合现在的(医学)把它准确地表述。所以在白头翁那个(主治里),我们先就说它能够治疗热毒湿热的痢疾,多为细菌性痢疾,便下脓血,里急后重。也可以用于休息痢,腹痛便血,屡发屡止,经久不愈,这就是阿米巴痢疾,阿米巴原虫寄生所引起的,这两种情况它都可以使用。这是关于白头翁,我们要求掌握的基本内容。至于说后面它的清热解毒,还可以用于疮痈,但是没有什么优势,因为治疗疮痈肿痛的清热解毒药太多了,临床上一般不会考虑到白头翁,因为白头翁局部用还有一定的刺激性。我们在这个页的参考资料二里面谈到,尤其是新鲜的,它那个气味,对于口腔、眼的粘膜有很强的刺激,如果捣新鲜的白头翁那个气味刺激了眼,那马上就会流泪,也会(使)眼睛发红,局部皮肤也会痒痛,有的也会红肿,这刺激性是很强的。那么鲜的口服,对于胃粘膜也有很强的刺激,所以一般白头翁不用新鲜的,一般是用干品。干品的这种刺激性就比较小,或者没有明显的刺激性。所以这个外用于一般的疮痈可以用,但一般不会考虑。另外我们书上下面谈到了它治疗疟疾,治疗滴虫性阴道炎。疟疾也是原虫引起的,滴虫性阴道炎也是原虫性的病,因为它本身阿米巴也是一种原虫,它对原虫看来还有比较广泛的作用。很多由原虫引起的病证,在古方里面曾经用到,但不是它应用的主要方面。这个都仅供参考,白头翁我们就要求掌握它的功效和在治疗痢疾方面,两种痢疾都可以选。这是关于白头翁的情况。

马齿苋

下面一个药,马齿苋。马齿苋是一个肉质的草本植物,它来源于马齿苋科。因为它这个叶片尖端稍稍有一点向里凹陷,像那个马的大牙,臼齿,像马的牙齿那种形状,所以叫做马齿苋,就这样来的,叶片的形状。这个又是一种大家喜欢食用的野菜,它是药食两用的,这个酸是本身的真实滋味,口尝的时候,或者作为蔬菜来食用的时候,它也可以煮粥或者煮汤,也带一点酸味,真实的滋味。那么这个药呢,它清热解毒,主要是用于热毒痢疾,但不能用于原虫痢。它和前面黄连、黄芩一样。它作用比较缓和,一般作为一个辅助的药,作用不强。但是它有个优点,它可以作为食疗。比如说有的痢疾患者,食欲不振,把马齿苋煮粥,它既可以代替食品,又可以作为药物,有这个优点,可药可食。另外它还可以用于其它的热毒证,疮痈这类。近年来,马齿苋的清热解毒应用范围也在不断地扩大,除了传统的治疗痢疾和疮痈以外,对一些感染性疾病,也有选用马齿苋的,当然这个最终的疗效还有待于总结。另外它可凉血止血,用于多种血热出血。马齿苋的凉血止血和前面的那个贯众的凉血止血有相似之处,它也是能够明显地收缩子宫,所以对妇科病的一些出血证有它一定的优势。这个药因为它本身是食品,用量比较大。所以在使用注意当中,它能收缩子宫,那么孕妇反过来就一定不能用。孕妇收缩子宫就容易引起流产,引起堕胎。这是马齿苋,作为了解。

鸭胆子


  下面鸭胆子,这也作一般的了解。鸭胆子是来源于苦木科的,这个鸭胆子这种乔木,小乔木,它成熟的果实,用它的整个果的果实。这个果实比女贞子干了稍大一点,它里面有一个硬壳,硬壳里面才是种仁。在有的书上把鸭胆子又叫做苦参子,因为它非常苦,但不是苦参的种子。这个有名的医药学家张锡纯就犯了一个错误,望文生义,因为本草文献有些说鸭胆子又名苦参子,那么张锡纯就在他的著作里面(称),“乃苦参之种子也”,这个就错了,张冠李戴了,它有苦参子的名称,但决不是苦参这种植物的种子或者果实,要把它区别开。这个药的清热解毒,主要是治疗痢疾。这个鸭胆子治疗痢疾,它只能用于原虫痢,对于细菌性的痢疾,没有效果。但是我们现在在很多中药著作里面,就不是很明确,在描述鸭胆子治疗痢疾的时候,还谈到了什么便下脓血、里急后重。其实这个休息痢就是原虫痢,它没有里急后重,这个症状不明显。它也不是便下脓血,它就是便血,整个的排泄物就是咖啡色的。所以我们现在就明确提出来,它用于休息痢,这里指的休息痢,实际上就是回避了原虫痢。其实应该说不要回避,就是明确的根据西医的诊断,就是用于阿米巴原虫引起的痢疾,腹痛便血,时作时止。这样子就很明确了。因为在本草学当中,前人其实认识非常准确。比如说在《本草纲目拾遗》,这个鸭胆子,就是赵学敏的《本草纲目拾遗》首先收载的。《本草纲目拾遗》里面收载这个鸭胆子是治疗冷痢久泻,这个冷痢久泻就相当于休息痢,实际它已经有诊断,很明确。那么这个冷痢久泻,外无烦热躁扰,就是患者不发烧,有的痢疾初期要发烧,“外无烦热躁扰,内无肚腹急痛”,里面没有很突出的腹痛症状,有赤白相间,无里急后重,大便流利,小便清长。注意这个赵学敏(说)的这种冷痢久泻没有里急后重,它大便很流畅,也就是说这个里急后重这种症状没有才会这样子流畅的,而且小便是清长的。尽管它没有(明确提出是)原虫痢,在当时没有这个名称,但是赵学敏在《本草纲目拾遗》的这一段话,清楚地告诉我们了,鸭胆子只用于这种痢疾。但是我们现在加上了里急后重,赵学敏就明确说了,这个痢疾是没有里急后重,大便是很流利的,很流畅的。总不应该再保留这些文字。在这个张锡纯的《医学衷中参西录》里面,居然他把鸭胆子误认为是苦参之子,但是他也说它是凉血解毒的要药,它治疗的这个疾病也是一种血痢,赤痢,它没有脓,不是便下脓血。其实我们详细地考察前人,他们认识非常准确。所以我们现在在很多书上,这个鸭胆子在这种表述当中,似乎那个细菌性痢疾还能用,其实它不用,没有效,而且毒性很大。这个是要注意。当然这个原虫痢本身不多见,当然现在西药里面也有治疗原虫的药物,所以(就算)是真正发生了,鸭胆子可以用,但它也不是必用之药,因为毒性很大,所以它临床实际上价值并不是很大的。大家知道它这个方面的一个用途。另外用于疟疾,那么这个疟疾也是原虫引起的,像白头翁一样,鸭胆子也可以使用。鸭胆子现在用的比较多的是外用,把它用来腐蚀赘疣,赘疣,赘就是皮肤上的一些赘生物,疣就是广泛的由病毒引起的,有的地方叫瘊,病里面一个侯,那个就叫寻常疣,这一类的都可以局部使用,不要让它腐蚀正常的皮肤或者肌肉,它局部可以坏死脱落。有的用来治疗鸡眼也是这个道理。用的比较多的是外用这方面。另外,根据它有很强的抗病毒作用,有的人研究它在治疗病毒类疾病方面的一些潜在的(应用),比如说将它作注射剂,都有这方面的研究,但是最后还不能肯定。根据传统,我们就了解它的功效。更主要的要了解鸭胆子是它的毒性,有毒的。那么这个药的毒性,比如说口服了以后,对胃肠就有腐蚀性,对肝肾功能也有明显的损伤。所以这个药在临床上不应该多用。除了外用以外尽量少用。那么今后的注射剂是另外一回事。那么传统口服这个药的时候,一般是轻轻地把鸭胆子的果实,把它表面的果壳敲破,取里面完整的种子,用龙眼肉来包裹,整个把它吞下去。那么它在胃里面的,是缓慢的龙眼肉消化以后,里面的药出来,所以就避免了对胃肠的刺激。现在是装在胶囊里面,尤其是肠溶性的胶囊,避免对胃产生不良的刺激性。所以注意这个鸭胆子的用法和使用注意。用法一般是吞服它的种子,每一次不多,就5~12粒,或者用龙眼肉,或者装在胶囊里面,不入汤剂,不能做汤剂。做汤剂不但很苦,而且有腐蚀性。因为它对胃肠道、对肝肾都有损伤,那么这些地方不健康、不正常,比如说有溃疡,有胃炎,或者肝肾功能本身就不好,一般都不要内服。所以这个药就是主要了解它的这个毒性。


  这个后面的清热解毒药,大纲上都不要求,同学们自己可以看一下。就是其中有的,比如说最后的一味,像这个页的白花蛇舌草,那么现在临床上还比较常用,尤其是用来治疗一些肿瘤的患者的处方里面多用。它就是一个清热解毒药。所以对这些药物的名称要比较熟悉,不属于考核的范围。

这是清热解毒药,因为药比较多,我们就分了这样四组,那么一开始就讲第一组、第二组,都是可以广泛用于疮痈肿痛,第二组传统主要用于疮痈,现在也用于温热病,实际这两组的界线慢慢地在缩小。后面两组对于治疗咽喉肿痛,或者痢疾并不是很重要,因为利咽的药前面学的也很多,后面还会学,更常用,而且像山豆根这一类本身很苦,又经常出现不良反应,它远不如板蓝根、牛蒡子,或者以后要学的玄参这一类药,解毒利咽的药,那在临床上更加普遍,更为重要。那么治痢疾,前面有黄连这一类药,只不过这里有两味药它可以治疗原虫痢,这是特殊的地方。这两组药对于疮痈不是不能用,能用,相对来说,它的疗效不是很强,所以用的少一些。关于清热解毒的就介绍到这样一些具体的药物。需要说明,其它章节有许多清热解毒药,比如说发散风热药当中,牛蒡子、菊花、升麻,(都是)比较典型的清热解毒药。清热泻火药当中的栀子、夏枯草,我们下面第四节清热凉血药里面,比如说水牛角、玄参,清虚热药当中白薇、胡黄连,这些都是清热解毒药。所以清热解毒药在清热药当中是数量最多的,学了以后互相都应该联系起来,不应该把它们孤立地截然地分开。

第四节清热凉血药


  下面第四节,清热凉血药。这个清热凉血药的基本功效就是清热凉血,简称叫凉血,有的也叫清血热,这个比较少用。单称凉血的是比较多。这是基本功效。清热凉血或简称凉血。它的主治有两个方面,第一个方面,因为清热药的分类,很大程度上是为了温病治疗原则的需要,因为温病有卫气营血的这样不同的四个阶段,那么针对温病学而言,对于温热病,清热凉血药主要就用于温热病的热入营分和热入血分,所以营分证和血分证都是清热凉血药的主治证。因为温热病的热入营血,这个营分证和血分证,它都有血热这个病理存在,都有血热的病理,邪气都进入了血分,只是营分是血分的初起阶段,血分是营分的进一步发展,更深入的阶段。血分有热邪,这是相同的,所以它们都要用清热凉血药。只不过这两个阶段它有一些不同的表现,因为营分刚刚从气分来,还保留了很多气分的一些特征,再加上它刚刚(是)邪气伤及了血分,所以动血的症状不是那么很明显,只是斑疹瘾现,我们在卫气营血的诊断当中(学过)有出血不明显,很少的一点斑(疹),不明显的,就是出血不重,另外带有很多气分的一些症状,所以在营分阶段,凉血药常常和清热解毒药、和清热泻火同用,那么有时候可以就使血分的症状得到减轻控制,显现出还是以气分为主的,前人把它叫做透营转气,它配伍很多的清热泻火药和清热解毒药。而在血分阶段,这个舌质深绛,颜色更深了,尤其出现了动血,斑疹显露,皮下的出血或者其它的出血非常明显,那么凉血的同时要配伍活血化瘀的药。营分呢,活血化瘀不是很主要,对血分就显得更加重要。当然不管营分或者血分都伤阴,都有热毒,所以在治疗温热病的营血分的时候,加一定的清热解毒的药,加一定的养阴生津的药,都很必需,但是对于在营分,解毒相对于血分还要重要一些。在营分常常配伍清热泻火的药,在血分更多的强调是活血化瘀的药,是配伍上的不同,但是需要清热凉血这一点,没有什么两样。所以它们的主治,第一,是温热病的热入营血,具体的有一些(内容)温病学里面大家还要深入进一步的学习,这个作常识性的初步的了解。那么第二,就是用于内科杂病的出血证,就是血热妄行。由于邪气——热邪,扰动了血分,它不能正常地在血管里面运行,在脉内运行,而溢于血管之外,有的叫做热邪迫血妄行,简称就叫血热妄行。这是从它基本的功效和主治这两个方面适当地注意。另外注意这一类药的兼有功效。那么这一类的药,因为它主要用于温热病的热入营血,热入营血它本身是温热病,需要清热解毒。温热病明显地伤阴,再到血分阶段出现了动血,那么需要止血,出血以后就有瘀血,还需要活血化瘀。我们下面要学的清热凉血药,有的兼有清热解毒作用,有的兼有养阴生津的作用,有的兼有活血化瘀的作用,有的兼有止血的作用,那么这些兼有功效,虽然普遍性不是非常突出,不是很多的药都兼有,比如说就其中的一味两味,最多不过三味兼有,但是它对于温热病的热入营血的治疗,它应当和清热凉血综合起来加以考虑。这个温热病热入营血,它都是有针对性的一些功效,它是一个整体,对于温热病的应用。所以清热凉血药这一节我们要学的药,有的时候很难把功效和主治(对应)不是一对一的,不像前面我们学过的,比如说有的药物,它有一个功效下面就对应一个主治,而且这个往往和其它功效的相关性不是很明显,但这个清热凉血药不一样,往往它每一个主治与多种功效有关,不是单纯的一对一,是几种功效在同一个病证当中它同时发挥,这个是学习清热凉血药主治的时候需要注意的一个问题,所以也是注意它的兼有功效,也是学习这类药物的一个重点。要记住,它究竟除了清热凉血,还兼能做什么,说穿了也就是一个要熟记功效的问题。这是关于功效主治。另外,关于这一类药的性能,性能特点,当然苦寒,这个是共通的,那么除了苦味,这一类的药物有的有甘味。为什么有甘味呢?因为能够养阴生津,这个和清热泻火药的有甘味是一样的。加上本身这一类的药有的药有一定的甜味,比如生地黄,有一点甜味的,有甘(味)。另外有的药物有咸味,为什么有咸呢?就是我讲五味的时候,因为五味理论不能够反映更多的药物功效的性质和特征,后人试图扩大五味理论每一种味所代表的药物的作用的性质特征,比如说就加入了咸入血、咸入肾,那么这里是作用于血分的,所以有的药有的就加(入)咸味,或者把咸味保留下来,我们书上也谈到了“咸入血”,当然它也来源于五行,咸是水的味,那么营血呢?那么它主要是在心,是属火的,有一个水能克火,那么也是保留咸味的,(这是)前人认为它的理由之一吧。这个供参考。所以我们对这些药,它为什么有咸味,就主要基于这样的原因。关于这一类药物的归经,那么主要是心肝两经,这是根据中医的脏象学说,心主血脉,那么热入营血,肯定是与心主血脉有关的一些病理改变。肝(是)藏血的,尤其是出血,认为是肝不藏血。所以今后我们对凡是药物与血分有关系的一些功效,包括了凉血、活血、止血、补血,基本上它都可归心肝经,这个是个规律。所以这一类的药物,主要的归经就是心肝两经。如果它兼有其它的功效,可能还有其它的归经,但最基本的、最共通的都有这两经。那么在这个配伍,如果这一类的药,我刚才讲了,是用于营分的阶段,注意配伍清热解毒、清热泻火。另外用于血分呢,注意配伍活血化瘀和止血的药,但是都要还要配伍养阴的药。如果用于内科杂病当中的血热妄行,这一类药多数是没有直接的止血作用,它只能够针对血热妄行的病因,它是一个间接的可以缓解出血的这种势头。只有少部分的清热凉血药又是止血药。所以在用于血热妄行的时候,往往要配伍止血药,尤其是要和今后我们学止血药那一章有凉血止血药一节,和那一节的药,更要把它紧密地联系起来,那么这样子临床上就(能)更好地选择。这一类的药,有的比较滋腻,所以胃肠不好的,在使用的时候量不要大,或者可以配伍一些健胃的(药),避免它产生这方面的不良反应。


  我们这一节课就先介绍清热凉血药的概述部分,具体的药物我们下一节再来具体地介绍。先休息一下。

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