心系列66左前分支阻滞合并室内阻滞1 [复制链接]

左前分支阻滞合并室内阻滞1例

患者男性，52岁，以“反复气短、胸闷6年，加重伴黑朦1个月”人院。体温36．30C，心率bpm，呼吸20bpm，血压／mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。动态心电图诊断：窦性心律；完全性左束支阻滞；偶发房早；偶发室早；成对室早；短阵室速.心脏超声：左心增大，左房内径57×68×64mm，左心室舒末径90mm，二尖瓣(中一重度返流)，主动脉瓣退行性变，左室整体收缩功能明显减低，符合扩张性心肌病。x线胸片：双肺陈旧性病变，心影增大，左侧肋膈角变钝。冠脉CTA：左前降支中段血管走形与心肌关系密切，第一、二对角支中远段走行于心肌内，管腔纤细，后室间支血管走行与心肌关系密切，心脏明显增大，双肺支气管扩张。

心电图特点(图1)：

QRS波群时限0．16s，I、avL呈qR型，Ⅱ、III、avF呈rS型，电轴左偏，V1、V2、V3呈rS型，V5、V6呈Rs型，TV5、v6倒置；各导联电压特点：R11．6mV，RV3=3．4mV，SV1为4．4mV，

诊断：

窦性心律；

左前分支阻滞；

非特异性室内阻滞；

左心室高电压；

sT—T改变。

心电向量图特点：P环运行时间ms，QRS环体运行时间ms。额面特点：起始左下，呈逆钟向运行，终末向量位于右上，环体向左上展开，最大向量位于左上一6°，振幅2．91mV，半面积向量位于左上一28°，第Ⅳ象限面积达74．95％。T环最大向量指向右下，R—T夹角°。横面：起始左前，呈近“8”字形运行，在10ms处迅速转向左后，最大向量位于左后-40°，振幅3．81mV，T环指向右前，R—T夹角°。右侧面：起始前下，呈顺钟向运行，最大向量位于后上°，振幅2．5mV，T环指向前下，R—T夹角一。。整个环体光点密集，终末密集显著。结合以上VCG特点，P环运行时间ms，符合左心房大；额面QRS环体的初始向量、运行方向、环体在左上的面积、向量角度符合左前分支阻滞改变。诊断左前分支阻滞的VCG标准Ⅲ：额面，

①QRS环初始右下或左下，呈逆钟向运行；

②QRS环呈扇状在左上展开(Ⅳ象限)，左上面积总面积2／3；

③QRs环左右综合向量一30。，半时间向量一15。；

④QRS时限正常或稍延长。

心电向量图诊断：左心房大；左前分支阻滞；限局性前壁心肌病变；左心室大；室内阻滞。

讨论

非特异性室内传导阻滞又称心室肌内传导阻滞或壁内阻滞或末梢性室内阻滞，其心电图(ECG)表现既不符合右束支的特点，也不符合左束支的标准，在临床中较为常见，而非特异性室内阻滞的心电向量图鲜有报道。典型的完全性右束支阻滞的特点是QRS环体总时间≥ms，在横面终末光点密集，形成指向右前的附加环。典型的完全性左束支阻滞的特点是QRS环总时限≥ms。在横面QRS环中段至终末运行缓慢，光点密集。环体多狭长，呈逆顺“8”字形或顺钟向运行，主体环位于左后。ST向量和T环与QRS环最大向量相反(位于右前)[11。

本例心电向量图横面QRS环体整体传导缓慢，终末尤著，中段无泪点特别集中的趋势，归心支与离心支比相差不显著，不符合典型的完全性右束支阻滞、完全性左束支阻滞的特点。QRS环体整体运行时间ms，最大向量指向左后，形成逆顺“8”字形，为室内非特异性传导阻滞。

横面向量环体初始指向左前，在10ms处突然转向左后，是前壁限局性病变的表现，经冠脉造影左前降支及第一、二对角支远端心肌桥，导致前壁心肌供血减少。

横面QRS环体起始左前，呈逆顺“8”字形，最大向量位于左后一40°，环体狭长，T环向量与QRS环向量相反指向右前，三个面的振幅均增大，大于2．0mV，R—T夹角均增大，符合左心室肥大诊断。

正常心室内的传导时间在成人和儿童存在年龄和性别的差异。年龄4岁的儿童，QRS时间≥90ms即视为延长；4-16岁QRS时间≥ms即为延长；成年男性QRS时间可达ms。由美国心脏协会临床心脏分会心电图及心律失常委员会、美国心脏学基金会和心律协会共同制定建议目前年龄≥16岁者，QRS时间ms应视为异常.

室内阻滞的产生机制：激动在心室内传导障碍导致QRS除极时间延长。心室内传导障碍可由心肌坏死、纤维化、钙化及浸润性病变或血供减少等引起，也可因希一浦系统结构异常，浦肯野纤维系统、心室肌等传导障碍，所以，发生室内传导障碍的范围广泛，称为非特异性心室内传导阻滞。非特异性心室内传导阻滞分为暂时性和永久性。永久性非特异性心室内传导阻滞临床上见于陈旧性心肌梗死、巨大室壁瘤、扩张性心肌病、风湿性心脏病、心室肥大、法洛四联症、单心室等各种严重的器质性心脏病。当QRS波群时限≥ms时称特宽型非特异性室内传导阻滞，容易并发特宽型室性心律失常。

本例心脏超声提示扩张型心肌病，冠脉造影为左前降支心肌桥，临床诊断高血压3级，高血压性心脏病，慢性心功能不全，心功能Ⅲ级，室性心律失常，室内传导阻滞。心电向量图诊断与以上辅助检查相符，属于高危人群，其室内阻滞的临床意义远较束支阻滞大。

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