患者入院前3周因急性心梗入院，行右冠PCI术，近1周再次出现胸闷、气促。
是何原因？
如何完善辅助检查？
如何调整用药？
病例提供者：医院
患者，男，65岁。主诉：反复胸闷、胸痛3周，再发加重伴气喘1周。
现病史
患者入院前3周前因“突发胸闷、胸痛8小时”于我院就诊，“冠心病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死”诊断明确，行右冠PCI术，出院后规则口服阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、阿托伐他汀钙、培哚普利片，美托洛尔缓释片。
近1周上述症状再发加重，位于心前区压迫感，每次持续数分钟，活动后加重，伴明显气喘不适，多于夜间明显，白天亦可发生，吸氧及含服硝酸甘油后有所缓解。
起病来，患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕及咽痛；无紫绀、咯血，无喘息、浮肿；无恶心、呕吐，无明显腹痛、腹泻，无反酸、嗳气等症状。
既往史
冠心病史1年，高血压3级（极高危）病史10余年。
体格检查
BP：/70mmHg。神清，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率：62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。
辅助检查
3周前入院
肌钙蛋白：1.ng/ml，肌酸激酶同工酶：7u/l，肌酸激酶：88u/l，乳酸脱氢酶：.4u/l，羟丁酸脱氢酶：.2u/l，谷草转氨酶：23.5u/l。
此次入院
肌钙蛋白：正常，肌酸激酶同工酶：8u/l，肌酸激酶：70u/l，乳酸脱氢酶：u/l，羟丁酸脱氢酶：.2u/l，谷草转氨酶：19.5u/l。
空腹血糖：6.86mmol/l，甘油三酯：3.33mmol/L，低密度脂蛋白：1.77mmol/L，糖化血红蛋白：6.5%。
血、尿、粪常规、肝肾功能、凝血功能：均正常。
心电图（3周前入院）：
心电图（此次入院）：
目前诊断
1、冠心病，亚急性心肌梗死，右冠PCI术后，不稳定型心绞痛，心功能II级；2、高血压病3级，极高危；3、糖耐量异常；4、高脂血症。
风险评估
Grace评分：78。
Crusade评分：10。
用药情况
（3周前入院，术前）阿司匹林：0.3g，替格瑞洛：mg，替罗非班：6ml/h静脉泵入。
（3周前入院，术后）阿司匹林：0.1gpoqd；替格瑞洛：90mgpobid；培哚普利片：8mgpoqd；美托洛尔缓释片：47.5mgpoqd；瑞舒伐他汀钙片：10mgpoqn；尼可地尔：5mgpotid。
3周前PCI过程
将2.5×20mm球囊于右冠中段次全闭塞处以10atm扩张6s。上3.5×29mm（Firebird2）支架于右冠中段病变出，以12atm扩张6s。
用药调整过程
CYP2C19基因型检测：快代谢（1/1）。
（调整后）阿司匹林：0.1gpoqd；氯吡格雷：75mgpoqd；培哚普利片：8mgpoqd；地尔硫卓缓释胶囊：90mgqn；美托洛尔缓释片：47.5mgpoqd；瑞舒伐他汀钙片：10mgpoqn；盐酸曲美他嗪：20mgpotid。
（此次入院更换氯吡格雷后检测）血栓弹力图：MA（血小板功能）：72mm（参考值53-72mm）；ADP%（血小板抑制率）：86.2%（参考值30%-90%）。结果提示ADP抑制率达标。
更换药物后，患者胸闷气喘症状完全消失，门诊复诊病情稳定。
临床思辨
虽然，替格瑞洛所致的呼吸困难大多较轻，且持续时间短。但是，临床中不能忽视，需要警惕因替格瑞洛所致的严重呼吸困难，并与术后再发ACS症状相鉴别。
根据CYP2C19基因检测及血栓弹力图等辅助检查结果，及早替换合适剂量的氯吡格雷能为患者带来明显获益。
目前腺苷假说、神经受体假说均不能完全解释替格瑞洛所致呼吸困难的原因，需更多的基础及临床研究来阐明替格瑞洛致不同人群、不同呼吸困难程度的具体作用机制。
用药小贴士
替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类药物，能直接作用、并可逆结合的新型P2Y12抑制剂，其本身为活性药物，不受CYP2C19基因型影响，抗血小板作用强，国内外指南已将其作为ACS患者的I类推荐药物。
随着替格瑞洛在临床中的应用增加，与其相关的呼吸困难逐渐被认识。现有研究证实，替格瑞洛相关性呼吸困难的发生率为10%-20%。
PLATO亚组分析也显示，替格瑞洛组患者的呼吸困难发生率高于氯吡格雷组（13.8%vs7.8%，P＜0.）。
其发生机制尚未明确，可能与替格瑞洛抑制腺苷重吸收，细胞外腺苷浓度增加，腺苷直接激活肺迷走神经C纤维或与直接抑制神经元细胞P2Y12受体有关。
参考文献
1.WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.Ticagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes.NEnglJMed,,:-7.
2.邵春丽，颜红兵，乔树宾等.替格瑞洛相关呼吸困难的调查分析.《中华介入心脏病学杂志》，,23（2）：85-88.
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