小通草与木通在当归四逆汤中的辩论 [复制链接]

第条指出，当手足厥逆、脉细欲绝时，应当选用当归四逆汤进行治疗。该汤方包含当归、桂枝、芍药、通草、细辛、甘草和大枣等七味药材。煎煮时，以水八升的比例，煮取三升药液，去渣后，每次温服一升，一日服用三次。一、通草与木通之辩

关于当归四逆汤中所使用的通草，究竟是木通还是小通草，一直存在争议。虽然《神农本草经》中描述的通草具有辛味，能去恶虫、除脾胃寒热，并通利九窍血脉关节，但后世对于古之通草究竟为何物，看法不一。

有人认为，古之通草即为今之木通，这在《本草备要》、《本草纲目》等古籍中有所体现。然而，也有人提出异议，认为今日所称的小通草，才是古代所指的通脱木。

从性味来看，木通的味道存在争议。有记载称其味辛平，但李时珍在考察后发现，现今的木通有紫、白两色之分，紫者皮厚味辛，而白者皮薄味淡。但也有实际口尝者提出异议，认为木通的真实味道偏苦。

值得注意的是，木通的用量需谨慎，因其性极迅利。过量使用可能导致严重后果，如误服重剂木通汤药的小儿，小便失控，痛苦惨烈而死。因此，在使用木通时，务必审慎其量。当归四逆汤中巧妙地融入了桂枝汤的精髓，通过替换生姜为木通，旨在利用木通通利关节与血脉的独特功效。在这一层面，木通显然优于生姜。谈及小通草的性味，《本草纲目》中记载其味甘、淡、寒，且无毒。我曾亲自品尝，深感其口感与书中描述基本相符。在临床应用上，小通草的口感较木通更为宜人，且在通利小便方面与木通具有相似功效。因此，若需此效用，通草可视为木通的理想替代品，不仅更安全，而且更易入口。然而，小通草的缺点在于其质地蓬松，体积较大，煎煮时需注意防止溢出。二、小通草与木通的选择：经方药证的深入探讨

在当归四逆汤的临床应用中，究竟应选用小通草还是木通，一直存在争议。从药物功效角度看，《神农本草经》明确指出木通能通利血脉关节，这与原文“第条：手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”相契合。因此，在后世应用当归四逆汤时，木通成为主流选择。

然而，后世医家在阐释木通的应用原理时，往往忽视小通草，仅强调当归四逆汤中使用木通是因为其“通阳利小便”的功效。这一解释为医家提供了发挥的空间，但难道小通草就不能利小便了吗？白茅根、芦根、滑石、淡竹叶等似乎也具有此功效。这削弱了木通的独特性，难道经方药物真的可以随意替换吗？

这样的替换选择，是否能达到与木通相同的疗效呢？显然，这与经方的精简、精准特点相悖。我们的选择应该是基于对药物深入的理解和临床实践的验证。在面临药房缺药等复杂情况时，如何选择替代药物以达到尽可能的精准疗效，就成为对木通理解的考验。

因此，要理解并运用经方，不仅需要扎实的理论基础，更需要灵活的临床思维和丰富的实践经验。意淫在此并非贬义词，而是指在深入理解经典的基础上，结合临床实际进行合理的药物替换和方案调整。只有这样，才能更好地发挥经方的疗效，为患者提供更优质的医疗服务。三、木通相较于小通草及其他利尿药的独特之处

首先，木通具有通利血脉关节的特异功效，这一点在《神农本草经》中已有明确记载。

其次，现代药房中的木通，其性质温和而不寒凉，口感辛苦。辛味入肺，能补益肝气，促进肝气的疏泄；苦味入心，不仅能补肾，还能坚阴。这是其他利尿药物所无法比拟的。大多数利尿药物，如甘淡、甘寒或苦寒的药物，主要作用在于清心火、利小便。而木通则以辛散之力补肝，通过补肝来补肾，这是其独特之处。

在当归四逆汤中，木通与其他药物如桂枝、当归、芍药等相互配合，共同发挥补心阳、补肝血、补肝气的作用。当药房无木通时，虽可用小通草代替，但小通草的甘凉之性可能稍伤心阳，适量加入桂枝即可抵消此弊端。此外，伸筋草、透骨草、松节等辛散通络之品，配以白茅根，亦可在理论上替代木通。四、通阳之法，利小便为先

叶香岩在《温热论》中指出：“通阳不在温，而在利小便。”这是治疗湿温病的重要原则，其深奥之处在于通过利小便来消除湿邪，进而使阳气得以通畅。湿温病的特点是三焦弥漫湿气，通过通阳之法，可以促使湿气从膀胱排出，从而消除阴霾湿浊，使热邪得以透解。

那么，为什么利小便能够通阳呢？这需要从十二经脉的循行来解释。在人体中，阳经主要聚集在背部，其中足太阳膀胱经从脖颈向下，与督脉平行，负责升举背部的阳气。而小肠与膀胱作为太阳寒水的代表，通过相火的温煦，使得寒水之腑能够承载阳气出入体表。小肠主液，与心火相表里，津液携带着阳气，通过手太阳小肠之腑，沿着经脉上达头目，同时水液濡养头面，阳气则蕴养七窍。当水液到达头目后，又沿着足太阳膀胱经下行至后背部，直至州都，最后通过小便排出体外。因此，利小便能够通阳，主要得益于水液与阳气的这一循环过程。1、通过祛除三焦弥漫的浊液，可以使死水恢复流通，从而提升清阳之气，使其能够沿着诸阳经运行。2、加速水液在体内的代谢过程，有助于阳气持续升腾，并顺利到达体表各处。

这些就是“通阳不在温，而在利小便”这一治疗原则所蕴含的具体机理。